奶液泵入靜脈之后：醫院瞞家長補病歷，嬰兒發育落后難歸因

“趙潔之子”生活照。 （受訪者供圖/圖）

(資料圖片)

那天是2020年6月1日兒童節，40歲的趙潔成為母親的第23天。

7:45，天亮不久。后來才知道，此時在南京市兒童醫院304病區，一位剛上完夜班的護士混淆了兩根輸液管，將其中一根灌滿乳白色牛奶的硅膠管，接入至6號床嬰兒的頭皮靜脈留置針，持續向嬰兒靜脈注射牛奶約半個小時。

5天后，趙潔才得知兒子在醫院蹚了一回鬼門關。醫院之所以不在事發當天告知家長，理由是：未調查清楚。

一晃三年，趙潔至今還在等一個調查結論。兒子已經3歲，發育低于常人，連最基礎的“爸”“媽”都不會叫。作為父親的薛林告訴南方周末記者，他有時會盯著像啞巴一樣的兒子，不自覺地哭。

趙潔是一名外科醫生，她與丈夫薛林四處奔波維權。而這名嬰兒，以“趙潔之子”為名，頻繁出現在上百頁病歷和幾十份問詢筆錄、檢舉信、起訴書、判決書等材料中。

這是國內罕見的一例將深度水解配方奶注入嬰兒靜脈的醫療事故。當初的泵奶事件與如今患兒的發育落后，是否系因果關系？一系列模糊的病歷和矛盾的證詞，讓這起醫療糾紛，成為一道難以解開的謎題。

“以肺炎的名義轉科”

第一個發現情況異常的，是304病區的值班護士沈某文。

2020年6月1日早晨8:14，沈某文在巡房時，按慣例打開暖箱檢查，發現6號床嬰兒的被褥上有一攤水漬，旁邊是一端連接著營養液掛瓶的針頭，持續滴出營養液。

“然后我就去查看患兒的情況，發現靜脈留置針上面有另一路液體在輸注，我就順著延長管向下看到了泵奶的注射器。”在南京市衛健委的詢問筆錄中，沈某文如此陳述。這意味著，本應該輸注進嬰兒靜脈的營養液空懸在一旁，而用于注入嬰兒鼻飼管的奶粉液，正被輸注進嬰兒頭皮下的靜脈。

沈某文立即斷開泵奶的針，并叫早晨進行該項操作的護士顏某一起處理。此時，已經有約10ml的深度水解配方奶進入靜脈通道，混合血液在嬰兒體內遍布、循環了半個小時。

事情發生在早晨7：42，根據醫囑“小兒深度水解配方奶30ml，鼻飼（先經口喂養，剩余奶量鼻飼喂養維持1小時）Q3h”，患兒吸吮13ml配方奶后，顏某誤將剩余17ml應鼻飼奶液的連接延長管接入至患兒頭皮靜脈留置針中。

事發使用的深度水解奶粉罐上明確表明“本品禁止用于腸外營養支持和靜脈注射”。業內專家表示，深度水解配方奶與靜脈營養液中的成分大致相似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈，可能導致過敏反應、中毒反應、肺栓塞、感染等風險。

眼看事情處理不了，沈某文提醒顏某跟領導匯報。“顏某說她要先觀察一下，后來交接完班，大概九點以后，她和領導匯報的。”

后被南京市衛健委問及為什么沒有立即報告時，顏某說：“我當時自己也很害怕，然后一直忙著處理這個事兒，給他上心電監護，所以沒有立即報告。”

兼管304病區的護士長徐某娟回憶，“大約9點左右醫生開始查房，顏某就把我拉過去，和我說她把奶粉輸到靜脈里了，然后我就趕緊去看了患兒。”

當奶粉在嬰兒體內循環近一個半小時后，304病區護士長仇某還不知情，“我看到徐護士長神色緊張地進來，就問她什么事，知道了顏某把奶泵到靜脈里了。”仇某立刻協助徐某娟對嬰兒進行抽血、腰椎穿刺操作。“患兒當時沒有特殊反應，生命體征心率逐步增快，呼吸相對快些，其他正常。”

9:24左右，徐某娟電話通知新生兒外科主任唐某兵。隨后，南京市兒童醫院急診科副主任醫師、新生兒內科主任、護理部副主任等人陸續趕到病房，組織搶救。

后續南京地區醫療責任保險賠償處理中心對此出具的《醫療安全風險管理建議》顯示：根據“趙潔之子”的病歷推斷，當時給予患兒吸氧，并安排血常規、生化、凝血常規、血培養、血氣等檢查，血液檢查提示凝血功能較差，血中性粒細胞較低。嬰兒出現一定程度的中毒反應和感染性疾病。

“唐某兵說他兜不住，你們趕快和院長匯報。”醫務處干事張某回憶，情況緊急，患兒需馬上轉移到NICU（新生兒重癥監護室）進行搶救。

救治過程中，兒童醫院新生兒內科主任跟唐某兵明確表態，“患兒可以去306病區進一步治療，但一定要統一口徑，跟家長交代病情，事情太大，等外科請示領導后，告知其結果。”

但在同年11月的兩份筆錄中，唐某兵稱，事發后“患兒情況比較穩定，心率稍快，面色紅，還夠不上搶救的標準”。12月21日，當被南京市衛健委問及“趙潔之子”的病情時，唐某兵又回答：“發生泵奶事件后屬于病情較重的病人。”

張某記得，現場一位醫生臨時提了一嘴，患兒原本就有肺炎。此前，“趙潔之子”因“出生后反應欠佳2小時”，于2020年5月10日出生當天，入住南京兒童醫院，被診斷為：“早產兒，低出生體重兒，疑似新生兒敗血癥，新生兒肺炎，以及先天性扭轉不良伴胃扭轉”。

南京市衛健委調查筆錄顯示，多名一線醫生表示，相關領導在第一時間指示醫生“以肺炎的名義轉科，暫不說真實原因”。

事發當天中午11:20，對泵奶事件一無所知的薛林接到醫生電話，被告知孩子要轉入 306 病區進一步治療。“讓我們去醫院，但未說孩子的基本情況。”

當天下午，薛林在不知情的情況下，簽署了7份文件，包括2份醫患溝通記錄、2份特殊治療及檢查知情同意書，還有新生兒機械通氣知情同意書、新生兒空氧混合CPAP治療知情同意書，以及1份病危（重）通知單。

南方周末記者看到，當天院方提出的特殊治療包括：對患兒進行氣管插管、呼吸機輔助通氣搶救治療、靜脈營養及血管活性藥物治療、腰椎穿刺檢查、空氧混合CPAP治療。在上述文件中，院方均說明特殊治療操作風險高，難度大，可能會造成生命危險。

病危（重）通知單寫道：“目前患者病情危重，雖然積極救治但病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特此下達通知。”

看到這份病危通知書，趙潔“眼淚唰唰就下來了”。直至四天后，6月5日，新生兒內科主任將薛林帶到行政樓的會議室，告訴了這位父親泵奶事件。薛林聽完，“懵住了”。

南京市兒童醫院。 （受訪者供圖/圖）

“

先不對外說”

，

后補記病歷

“在這件事情上，我們一線醫生是煎熬的，從星期一到星期五都煎熬的。”

泵奶事件發生在星期一。南京市兒童醫院新生兒外科主任在一份交給南京市衛生監督所的補充材料中寫道，事發當天，直至下班時間，一線醫生都沒有收到告知家長的通知，故無法記錄病歷。

多名一線醫生在筆錄中稱，“不告知（病情），不記錄（病歷）”是領導的指令。

而領導層對此說法不一。南京市兒童醫院院長陳宇寧稱，自己在當日上午10:20左右得知消息，領導層集體做出決策。“這件事情發生后我和黃書記（南京市兒童醫院黨委書記黃松明）都是在一起的，王副院長當時匯報了情況，鑒于患兒母親情緒的問題，建議患兒先以新生兒肺炎的名義轉科，我同意了。”

副院長王某向南京市衛健委否認這一說法，“我沒有和任何人討論和匯報過患兒轉科的事情，也沒有任何人和我請示過關于告知（家長）的事。”

《病歷書寫基本規范》第三條規定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。《醫療事故處理條例》第八條規定，特殊情況下病歷可于6小時內補記，并加以注明。

在南京市衛健委對此案的調查過程中，一線醫生對不記錄病歷的解釋是：多個病區及輔助科室所有醫務人員均可查閱院內醫療病歷系統，而且患者家長趙潔在醫院熟人眾多，也均有機會查看病程并告知家長，所以在聽從醫院管理部門不告知的指令下，他們無法當天在病程中記錄。

次日，星期二，嬰兒病歷仍為空白。副院長王某在筆錄中表示自己對此不知情：“當天晚上我看了病歷，當時發現與泵奶有關的病程并沒有記錄。”

“下指令的人推脫得一干二凈，責任就變成一線醫生不記錄了。”一線醫生在一份集體匯報中寫道：星期二中午，他們曾催問過醫院管理部門調查結果。“但遺憾的是，沒有得到回復。”

星期三17:10，南京市兒童醫院召開視頻會議，南京市兒童醫院醫務處主任田某在會上指示：“先保密，我已經和各位主任也打過招呼，先不對外說。”副院長王某也表示，病程記錄已經超過6小時，后續怎么補記，要請示兩位一把手（醫院黨委書記和院長）再做決定。

星期四中午，王某找醫院黨委書記和院長討論病歷記錄情況時問：“其他科醫生都已經知道了，你們看怎么辦？”當天下午，醫生蔣某某接到了田某的電話：“田某讓我補一個搶救記錄，我就和李某星一起把搶救記錄補上了。”

星期五，醫院領導告知家長泵奶事件，此時一線醫生已經將四天內的病歷補齊。其中，6月1日的6份病歷表明，除呼吸心跳加快之外，嬰兒當天生命體征較穩定。

對于這些后期補記的病歷，趙潔夫婦并不認可，稱其“漏洞百出”。

病歷顯示，2020年6月1日早晨8:45，患兒神志清、精神反應可，面色黃柔；9:30，面色紅潤，精神反應好轉，有哭鬧，生命體征穩定；11:44，神志清，精神反應尚可，面色紅，稍黃柔。

這與詢問筆錄中，兩位新生兒內科醫務人員對當時嬰兒體征的描述大相徑庭。2020年11月23日，兒童醫院新生兒內科主任在接受南京市衛健委詢問時回憶，自己在事發當天早晨9:34接到通知趕往現場，看到孩子正在進行氧帳吸氧，“神志不清，全身蒼灰，刺激無反應，肌張力低”。兒童醫院新生兒內科副主任也稱，“患兒當時精神不好，感染重、面色蒼黃、白細胞下降、凝血功能嚴重異常，所以考慮給嬰兒下了病危通知書。”

6月1日上午10:24的新生兒監護檢驗報告單中顯示，“趙潔之子”血氧飽和度73.21%，后附參考值為95%-99%（注：動脈血氧飽和度參考范圍95%-99%，靜脈氧飽和度參考范圍65%-75%）。如果73.21%是動脈氧飽和度，代表患兒已處于嚴重缺氧狀態，瀕臨死亡。

這份抽血化驗單的采血人、化驗人是誰，報告單均無記錄。所有被南京市衛健委詢問的醫護人員及院方領導在筆錄中稱，不知道是哪位醫生下的醫囑，也不知道是誰抽的血。

針對趙潔提出的質疑，南京市兒童醫院稱，經院內組織專家討論，根據該化驗的各項結果得出結論：實際采的是靜脈血血氣，氧飽和度符合65%-75%的正常范圍。“假設此血氣為動脈血，氧分壓42mmHg是必須氣管插管機械通氣治療了，否則一定會出現呼吸衰竭，嚴重缺氧，危及生命。這與本患兒整個臨床表現及救治過程不符。”

實際上，抽取的血液是動脈血還是靜脈血，主要依據患兒臨床表現判斷。趙潔認定的臨床表現是患兒事發后嚴重缺氧，瀕臨死亡；而醫院認定的臨床表現是患兒生命體征穩定。但關于“整個臨床表現及救治過程”詳情，院方未在病歷中記錄。

“在9:30到11:44這個搶救的時間段內，病歷沒有任何關于小孩體征的描述，搶救的過程完全沒有記載。”趙潔進而向兒童醫院提出，查看孩子病房6月1日的監控錄像，院方回應“監控未啟動”。

2020年10月19日，兒童醫院出具的《關于趙潔之子事件經過的報告》提出：“我院多次與家長進行溝通、解釋，但家長一直不相信醫院的調查結果，希望家長可以通過第三方或司法途徑進行調查。

趙潔堅持醫院的調查結果不實，她認為病歷抹除了嬰兒因泵奶事件后生命危急的真相，導致無法證明嬰兒后期身體狀況不佳與泵奶事件有因果關系。為了明確2020年6月1日當日具體發生了什么，趙潔決定跟兒童醫院對簿公堂。

同年6月和10月，南京市衛健委兩次介入案件，進行調查。

家長告政府，醫院告患兒

趙潔怎么也想不通，顏某作為已經從業11年的醫護人員，為什么能犯違背常識的錯誤。

在護理的核心制度中，有一項查對制度，其中規定服藥、注射、輸液嚴格執行“三查七對”。三查即操作前查、操作中查、操作后查。七對指核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

在2020年12月18日的一份詢問筆錄中，南京市衛健委衛生監督員問顏某：“你在給趙潔之子接鼻飼奶的時候具體三查和七對是怎么執行的?”

“操作前查對床號、姓名、什么奶、劑量、給奶途徑，并且我用空針接到鼻飼管末端，抽取了部分胃內容物，確保了鼻飼管在胃里。操作中檢查整個管路，最后貼上標簽;操作后再次確認是否通暢，連接完整，輸奶泵已開啟。”顏某回答，自己進行了三查七對操作，但沒有嚴格執行。

“我覺得我是正常操作的。那段時間我們科正在整改，原來的鼻飼用的營養泵貼的桔紅色標簽全部撤下來了，兩種泵如果不貼標簽，實際上是一樣的。”2020年6月，顏某在醫院內部的“不良事件討論會”上也做過解釋。

有醫生表示質疑：輸液是豎泵，泵奶的是橫泵，完全不同。還有橫泵放在暖箱下面，區域也不同，管子也不一樣，為什么會接到靜脈上面？

顏某補充道，自己前一天上夜班太累，睡得遲，夜里3-4點收了兩個病人，早晨起來很累。“當然這個不是我發生事情的借口，我也不知道當時怎么鬼使神差地干了這個。”

事發當天，顏某擔任夜班組長，具體工作是輔助管床護士，負責檢查和質控，并不負責給嬰兒喂奶，后出于幫忙，才給“趙潔之子”喂奶。護士長提出，顏某應優先完成自己的工作職責再幫忙。

泵奶事件后，南京市兒童醫院針對“無泵奶專用延長管”和“未進行雙人核對”兩方面提出整改措施：病區全面使用腸內營養泵，科內進行全員培訓并考核，護士長日常監督實施“雙人核對”工作情況。

2020年10月，南京市兒童醫院承諾，患兒此次住院救治費用均由醫院承擔，愿意提供患方一定的精神賠償，一歲后患兒身體狀況有任何問題發生，經鑒定如系此次事件導致，醫院承擔相應責任。

同一時間，南京市衛健委以顏某為案發人進行案件受理，報案人薛林。經初步審查認定，顏某的行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》，涉嫌未遵守診療護理規范開展診療活動。

在“趙潔之子”事件中，參與搶救的一線醫生均未按規定及時告知病患家屬患者病情，違反相關規定；也未及時填寫病歷資料，所有病程均為事發后幾天后補記，構成違法行為。

次年1月，南京市衛健委對顏某予以警告，并罰款人民幣五萬元。一同被開具行政處罰通知書的還有田某、唐某兵、蔣某某等六人，各自罰款一至三萬元不等。南京市兒童醫院由于未嚴格執行護理制度的行為，構成未遵守診療護理規范開展診療活動、未按規定告知患者病情、未按規定填寫病歷資料，以及未按規定封存現場實物；予以警告，并罰款人民幣五萬元。

醫院整改了，衛健委對醫院也處罰了，但事情還沒有結束。

“我小孩已經3歲了，一個字兒都不會講。”趙潔認為南京市兒童醫院受到的處罰太輕。此外，醫院是否涉嫌偽造、篡改病例，顏某是否涉及刑事犯罪，南京市衛健委的調查報告都沒有給出結論，趙潔認為未能滿足訴求。

2022年2月24日，趙潔夫婦將南京市衛健委告上了法庭。然而11天后，他們不到2歲的兒子也成了被告。

“趙潔之子”生活照。 （受訪者供圖/圖）

“

全面發育落后”，原因難以查明

趙潔夫婦認為，真相調查清楚之前，醫院都應該讓兒子繼續住院，接受治療。兩人的父母特意從老家趕來，守在病房里看著孫子康復。

醫院則多次稱“患兒已完全康復”，要求其出院，雙方因此糾紛不斷，甚至衍生了長達半年的“報警送餐”鬧劇。趙潔說，“醫院不讓我們上樓，我們一天三頓飯都報警，讓警察送上樓。”

2022年3月7日，南京市兒童醫院起訴“趙潔之子”，要求其出院，后又撤訴。在民事起訴狀中，院方陳述：在泵奶事件2周后，“趙潔之子”因誤輸入牛奶出現的感染及凝血功能就已經恢復正常，2021年4月1日予以出院，“但是，被告代理人拒不聽從醫囑，并強行安排被告祖父母在308病區與被告居住至今”，并稱，目前患兒生長發育良好，生命體征平穩，處于中等發育水平。

趙潔并不認同“生長發育良好”，2022年10月24日，南京兒童醫院對“趙潔之子”的發育進程測量顯示，已經29.5個月的孩子，發育相當于12-13個月。

同月，另一家醫院對“趙潔之子”出具的GESELL智能測試報告單也顯示，“趙潔之子”在適應性、大運動、精細動作、語言以及個人社交等五大方面的發育商（DQ）分別為67、80、56、16、50。

一般而言，0-3歲階段的孩子發育商正常值是90-115分。該測試報告單的結論是：“趙潔之子”全面發育落后，僅相當于11月齡的孩子。

奶粉輸入嬰兒靜脈與嬰兒發育全面落后是否具有因果關系，這個問題至今難以查明。

“我就是想知道，那天到底發生了什么？是不是因為缺氧，導致我兒子大腦不可逆的損傷。”趙潔一遍遍要求南京市衛健委還原事發當日經過，給泵奶事件一個定性。

一審法庭上，南京市衛健委陳述，因薛林、趙潔不同意進行醫療事故鑒定，故調查人員不能單方作出鑒定化驗，從而對整個醫療糾紛事件無法進行還原。

“我們巴不得做醫療事故鑒定，但南京市衛健委要根據兒童醫院的虛假病歷做鑒定。”趙潔不認可泵奶事件相關病歷的真實性，稱在此基礎上做鑒定“沒有任何意義”。

趙潔認為，在醫療事故鑒定之前，應該先對病歷做鑒定。“病歷不真實，泵奶事件就不可能有合理的定性，整個事件會一直陷在死胡同里。”

在起訴南京市衛健委的官司中，趙潔取得了勝利。南京江北新區人民法院認為，南京市衛健委作出的涉案處罰決定書對事件起因、責任人員的范圍、責任的劃分等情況明顯表述不明，現有的證據不足以支持處罰決定，違法事實認定不清，予以撤銷。

南京市衛健委提出上訴，稱其已窮盡調查手段，并就發現的違法行為予以處理；對于趙潔夫婦提出的其他訴求，衛健委沒有證據予以支撐，對于無法查實的事項，衛健委無權作出相應處理。

2023年3月29日，二審法院駁回上訴，維持原判。趙潔夫婦說，“歷經兩年多，行政訴訟案獲勝了，但泵奶事件又回到調查的起點。”

大半個月后，被推翻的調查從頭再來。南京市衛健委對泵奶事件啟動聯合調查行動，聯合單位包括南京市公安局、紀委、司法局、信訪局等。

2023年6月，南方周末記者多次致電南京市衛健委，對方稱事件還在調查中，不便接受采訪。南京市兒童醫院也以“事件還在調查中”為由拒絕受訪。

6月27日晚，在與南方周末記者的視頻通話過程中，趙潔幾次教兒子叫“媽媽”，她慢慢發音做示范，孩子無動于衷。那雙烏黑的眼睛，呆呆地盯著陌生人。

這個3歲的小男孩，會在房間里上躥下跳，爬到桌面上揮舞長劍，又跑到門前迎剛回家的父親，但不會說話。

“我希望他成為一個健全的人，但從目前來看，可能性不大。”趙潔說。

（應受訪者要求，趙潔、薛林為化名）

南方周末記者 鄭丹